Мар 11

Практическое применение системного подхода к анализу ошибок летного состава – окончание

Проиллюстрируем применение системного подхода при разборе двигательных ошибок типа перепутывания кнопок, тумблеров, которые из года в год повторяются, несмотря на упорный тренаж, направленный на отработку двигательных автоматизмов. Обычно исследователи лишь устанавливают факт ошибки и расценивают ее как результат невнимательности или необученности. Мы расцениваем эти ошибки не как причину аварий, а как системный признак, характеризующий взаимодействие человека с техникой.

Каковы же внутренние причины двигательных ошибок? Основной причиной мы считаем нарушение регуляции за счет ослабления роли чувствования, которой И.М. Сеченов отводил главное место в регуляции движений. Большинство типовых ошибок летчика происходит в момент выполнения так называемых автоматизированных действий, т.е. в условиях, когда манипуляция органами управления производится без зрительного контроля и достаточного внимания. Какое же отношение имеет это к происхождению разбираемых ошибок летчика? Специфическая особенность профессиональных движений летчика при работе со многими тумблерами, переключателями состоит в том, что они протекают как совмещенные действия. Процесс формирования прочных навыков, необходимых для совмещения действий, заключается в переходе от опоры на сознательное управление действиями к опоре на мышечные ощущения. Действия по выключению или включению тумблера структурно разобщены с основным действием пилотирования, например, выдерживанием самолета на пробеге и т.п. Поэтому они не являются объектом целенаправленного внимания. Кроме того, информация о выполненном движении поступает по тактильному и мышечному каналам. Если человеку предлагаются сходные по форме и способам манипулирования, а также расположенные рядом органы управления, то происходит не случайная, а «провоцируемая» закономерная ошибка. Закономерна она потому, что физиологична. Перед выполнением исполнительного движения возбуждается система корковых клеток в ожидании подкреплений в виде обратных нервных импульсов от выполненного движения. Движение выполнено неправильно, но обратный импульс не сигнализирует об ошибке. Понятно, что совершаемая ошибка не осознается, так как поступил сигнал, подтверждающий выполненное движение, а сознательный контроль направлен на другие действия. Таким образом, автоматизированное движение само по себе может быть реализовано в виде не только правильного, но и ошибочного действия, если имеются условия, провоцирующие ошибку. Сами по себе условия летной деятельности неблагоприятны с этой точки зрения, поскольку они, как правило, предполагают дефицит времени, обязательное совмещение действий на фоне концентрации внимания на определенном действии, антропометрический дискомфорт, снижение тактильной и проприоцептивной чувствительности при работе в спецснаряжении и перчатках.

Итак, из вышеизложенного следует вывод, что даже простые двигательные ошибки при работе с органами управления далеко не всегда можно отнести за счет недостаточного развития навыков, т.е. за счет недоученности летчика. Их причина  может быть не в личном факторе, а в человеческом, т.е. они определяются системным качеством и обязаны быть предотвращены за счет оптимизации системы «летчик-самолет», оптимизации взаимодействия человека с кабинным оборудованием. Системный подход к анализу ошибки как интегрального показателя взаимодействия человека с техникой разрешил обнаружить абсолютно новый класс ошибок – так называемых ошибок, овеществленных в технике (т.е. связанных с «человеческим фактором»), за счет незнания (неучета) психических особенностей человека. Судьбоносность открытия данного класса ошибок заключается в том, что именно они обладают системным качеством, т.к. фактически не относятся отдельно ни человеку, ни летательному аппарату, а проявятся при взаимодействии двух узловых подсистем. Отсутствие системного подхода привело к тому, что ошибки, которые закладывались в технику (причина – в технике), впоследствии (по их к проявлении) сводились к ошибке деятельности, а следовательно, к ошибке по вине человека, к ошибке по причине личного фактора. Только в результате использования принципов системного подхода наметился и второй путь в профилактике ошибок летчика, т.е. путь учета человеческого фактора в процессе проектирования самолета и его оборудования.

В заключение подчеркнем, что происхождение ошибки редко имеет один источник. Каждая конкретная ошибка вызывается множеством причин. Если при этом можно выделить основную причину и установить связь причин, ошибка классифицируется как закономерная. Если ошибка вызывается неблагоприятным стечением многих обстоятельств, связь между которыми далеко не обязательна, ошибка считается случайной. С закономерными ошибками можно и должно бороться, но для этого надо выявить ее причину, а не списывать за счет вины летчика. Возникновение случайной ошибки меньше поддается регуляции, но этот вид ошибок встречается значительно реже и существенно меньше сказывается на безопасности полетов.

Случайные ошибки, как правило, – это ошибки, происходящие на уровне операций, когда подготовленный, здоровый летчик при кратковременном снижении бдительности в результате колебания внимания перепутывает орган управления, пропускает значимый сигнал. При конкретном анализе ошибочных действий следует руководствоваться правилом: если ошибку невозможно предсказать и после ее появления трудно установить причину, ее можно (условно) отнести к категории случайной.

Похожие статьи:

  1. Практическое применение системного подхода к анализу ошибок летного состава – начало В авиации неверное действие пилота обычно определяется как неправильное или...
  2. Системный подход к анализу причин ошибочных действий летчика – начало В настоящее время некоторые зарубежные специалисты считают, что по мере...
  3. Некоторые практические рекомендации по изучению ошибочных действий летного состава Основной смысл изучения ошибок летного состава должен состоять в поиске...

автор admin



Написать ответ

Вы должны войти чтобы комментировать.