Сен 30

Случай синкопа у человека при развитии острой гипоксемии

Н. М. Асямолова, А. К. Кочетов, В. Б. Малкин

Известно, что изменения сердечной деятельности у практически здоровых людей при подъемах в барокамере на высоты 4000–8000 м без кислорода имеют две различные формы проявления. Большинство авторов отмечает, что наиболее характерной реакцией со стороны сердечной деятельности является развитие синусовой тахикардии, которая усиливается с высотой подъема (В. Г. Миролюбов, Н. А. Черноморов, 1934; В. Г. Алтухов и В. Б. Малкин, 1952). При этом на ЭКГ, как правило, наблюдается уменьшение амплитуды зубцов R преимущественно во II и III стандартных отведениях и уплощение зубцов Т как в стандартных, так и в грудных отведениях. Расстройства синусового ритма возникают крайне редко и проявляются в виде единичных желудочковых экстрасистол. Подобные изменения сердечной деятельности, как правило, имеют место при развитии крайне острых форм кислородной недостаточности, включая и высотные обмороки.

Вторая форма изменений сердечной деятельности – брадикардия – возникает в процессе развития высотного коллапса. Быстрое снижение частоты сердечных сокращений сопровождается в большинстве случаев такими симптомами, как гипергидроз, бледность, тошнота, расстройства зрения и т. п. При этом на ЭКГ часто появляются неустойчивый синусовый ритм, периодическая миграция ведущего очага возбуждения в предсердии, в узел Ашов-Тавра или полная замена синусового ритма узловым, реже желудочковым. Развитие брадикардии во многих случаях сопровождается возникновением желудочковых экстрасистол.

По мнению Титтеля (1940), Штрухгольда (1941), Опица (1941) и других, резкая брадикардия при гипоксии имеет рефлекторное происхождение, в связи с чем некоторые авторы описывают ее как «вагусный пульс».

Как показали наши исследования, проявление упомянутых двух форм изменения сердечной деятельности определяется в значительной степени характером воздействия. При быстрых подъемах на большие высоты (7000 м и выше) с последующим внезапным отключением подачи кислорода (определение резервного времени), как правило, возникает синусовая тахикардия. В случаях же быстрых подъемов на высоты 5000–6000 м или при медленных подъемах до 7000–8000 м на фоне ухудшения общего состояния чаще развивается брадикардия. Следует иметь в виду, что степень брадикардии в большинстве случаев не велика, только в единичных наблюдениях отмечалось снижение частоты сердечных сокращений до 40–30 уд/мин. В большинстве исследований при значительном повышении частоты сердечных сокращений происходит быстрое снижение ритма, при этом частота сердечных сокращений во многих случаях достигает исходных величин и очень редко оказывается ниже нормального уровня.

В известной нам литературе нет указаний на то, что при развитии гипоксемии у людей возможно появление весьма грубых нарушений ритма сердечной деятельности, включая синкопа.

В связи с этим представляет интерес случай возникновения синкопа у спортсмена при подъеме в барокамере.

Испытуемый 27 лет, мастер спорта, альпинист, при клиническом: обследовании был признан практически здоровым и допущен к высокогорному восхождению. Перед восхождением в целях определения высотной устойчивости поднимался в барокамере на высоту 7000 м без дополнительной подачи кислорода. В процессе подъема на чернильнопишущем 12-канальном энцефалографе фирмы «Саней» осуществлялась регистрация следующих физиологических параметров: ЭКГ в трех стандартных отведениях, ЭЭГ в отведениях монополярно с лобных и затылочных областей и биполярно от левого и правого полушария. Запись дыхательных движений грудной клетки осуществлялась с помощью угольных датчиков. В процессе исследования с помощью оксигемометра фотометрически определялось насыщение артериальной крови кислородом.

Перед подъемом частота сердечных сокращений у испытуемого была 72 уд/мин, ЭКГ без отклонений от нормы, дыхание ритмичное – 12 дыханий в минуту, ЭЭГ в пределах нормы: в записях с открытыми глазами отчетливо выражен бета-ритм, на фоне которого проявляются периодически короткие группы альфа-волн, а при закрытых глазах в затылочных и лобно-затылочных отведениях – отчетливо выраженный альфа-ритм с амплитудой до 60 мкв, который чередуется с высокочастотными колебаниями порядка 20–30 гц. В лобных отведениях доминирует бета-ритм, на фоне которого видны группы редуцированных альфа-волн с амплитудой до 30 мкв. Перед подъемом проводилась функциональная проба с задержкой дыхания на высоте 24 сек. За этот период насыщение артериальной крови кислородом снизилось до 88%.

Подъем на высоту осуществляется со скоростью 25 м/сек с площадками на каждом километре в 20 сек. В первые минуты пребывания на высоте 5000 м на ЭЭГ отмечались незначительные изменения, которые проявлялись в активации бета-ритма. Частота пульса, дыхания, ЭКГ без существенных изменений. Время задержки дыхания в течение 10-минутного пребывания на этой высоте составляло 57 сек и сопровождалось снижением насыщения артериальной крови кислородом до 72%, учащением пульса до 84 уд/мин. В конце задержки дыхания кожные покровы лица стали пепельно-бледными, губы приобрели резко цианотичную окраску. Задержка дыхания была прекращена. Через несколько минут, когда состояние испытуемого стало вполне удовлетворительным, был произведен подъем до 6000 м.

В течение 5-минутного пребывания на высоте 6000 м состояние испытуемого оставалось хорошим. Он быстро и точно выполнял команды, живо и адекватно реагировал на все замечания и указания экспериментаторов (пульс 72 уд/мин, насыщение артериальной крови кислородом 76–72%, дыхание ритмичное – 12 дыханий в минуту, на ЭЭГ при закрывании глаз отмечается активация альфа-ритма, увеличение амплитуды и числа альфа-волн). В записи о самочувствии испытуемый отметил небольшую слабость в руках и легкое головокружение. Эти явления исчезли после 10-минутного пребывания на высоте. Затем был произведен подъем на высоту 7000 м. В первые секунды по достижении этой высоты у испытуемого отмечался незначительный цианоз губ, бледность кожных покровов лица, пульс 84 уд/мин, насыщение артериальной крови кислородом 74–76%, дыхание равномерное по частоте и амплитуде. На ЭЭГ при закрытии глаз в лобных и лобно-затылочных отведениях на фоне альфа-ритма появлялись короткие группы колебаний частотой 6–7 гц и амплитудой до 80 мкв. Через 25 сек на ЭКГ отмечается прогрессирующее снижение частоты сердечных сокращений, при этом зубец Р во втором отведении сглаживается, а в третьем становится отрицательным. На команду экспериментатора «открыть глаза» испытуемый не реагировал. Последовал быстрый спуск с высоты. В процессе спуска у него внезапно прекратилась сердечная деятельность. В таком состоянии он находился в течение 18 сек. Через 3–4 сек после исчезновения пульса появились резкие изменения биоэлектрической активности мозга. На ЭЭГ доминировали медленные волны высоткой амплитуды (2–3 гц, 150–1200 мкв), которые сначала были более выраженными в лобных отведениях, а затем и в затылочных. Фаза гиперсинхронизации продолжалась всего 6–7 сек, после чего во всех отведениях быстро наступило почти полное угнетение биоэлектрической активности мозга. Через 6 сек после прекращения сердечной деятельности у испытуемого начались судороги, протекавшие по типу большого эпилептического припадка, во время которого сначала отмечалось повышение частоты дыхательных движений, а затем – апноэ. Восстановление сердечного ритма наступило через 18 сек. Сначала частота сердечных сокращений была порядка 30 уд/мин, а затем она постепенно стала возрастать и через 35 сек достигала 54 уд/мин. Во время приступа были сорваны электроды, поэтому о частоте сердечных сокращений можно было судить только по кривой записи дыхания и по импульсам, связанным с сердечным толчком. Потеря сознания продолжалась в течение 65 сек и сопровождалась периодическими приступами тонических и клонических судорог. Отмечалась резкая бледность кожных покровов лица и закатывание глаз. Пульс не прощупывался, дыхание отсутствовало. Испытуемому было произведено искусственное дыхание «рот в рот» и непрямой массаж сердца. Через 1,5–2 мин у него полностью восстановилось сознание и активная поза, но в течение еще нескольких минут отмечалась общая слабость и заторможенность.

После возвращения сознания частота пульса составила 54 уд/мин, ЭКГ без существенных изменений, на ЭЭГ наблюдалось преобладание высокочастотной активности с некоторым снижением амплитуды. При восстановлении биоэлектрической активности мозга не удалось отметить фазы гиперсинхронизации. На следующий день испытуемый указал, что в течение 2–3 ч после подъема в барокамере он ощущал незначительную слабость, которая затем полностью исчезла. После ночного сна общее состояние и самочувствие стали вполне удовлетворительными. Через несколько дней испытуемый был тщательно обследован медицинской комиссией и допущен к высокогорному восхождению. Самочувствие его во время экспедиции на высоте 6500 м было хорошим. Работоспособность отличная.

После возвращения с целью выяснения влияния акклиматизации на переносимость гипоксической гипоксии испытуемый снова был поднят в барокамере на высоту 6000 м. На 10-й минуте пребывания на высоте он отметил ухудшение самочувствия, появление общей слабости и тошноты. Одновременно на ЭКГ было зарегистрировано постепенное замедление частоты сердечных сокращений (в течение 30 сек частота пульса снизилась с 96 до 48 уд/мин). Испытуемому был дан кислород и произведен спуск. После опыта самочувствие его было хорошим.

При повторном подъеме у испытуемого появились начальные признаки описанного выше синдрома, но развивались они медленнее, чем при первом подъеме.

При детальном выяснении анамнеза удалось установить, что у него в прошлом было несколько случаев внезапной потери сознания, возникавших, как правило, в покое (в кино, перед сном).

Таким образом, есть все основания считать, что синкопа в барокамере на высоте 7000 м в условиях гипоксемии была обусловлена развитием синдрома Адамс-Стокса. Возникновение синдрома связано со скрытой патологией сердца и, в первую очередь, с нарушением его регуляции со стороны парасимпатической нервной системы. Представляют интерес указания испытуемого на то, что в прошлом потеря сознания у него возникала только в состоянии покоя: сидя, лежа и в условиях снижения освещенности, то есть в ситуациях, в которых наблюдается повышение тонического влияния на сердце со стороны сердечных центров блуждающего нерва.

В настоящее время использование гипоксических состояний в экспертных целях для выявления стертых форм патологии сердечнососудистой системы в основном ограничивается лишь случаями, в которых осуществляется диагностика атипично протекающих форм коронарной недостаточности. Однако опыт показывает, что при нарушении нервной регуляции сердечной деятельности, имевшей место при различных формах вегетоневроза, использование гипоксической функциональной пробы весьма целесообразно, так как позволяет выявить существенные нарушения регуляции сердечно-сосудистой системы, в том числе и расстройства ритма сердечной деятельности (брадикардию с нарушением синусового ритма и появлением экстрасистолии).

Приведенный случай показывает, что гипоксическая гипоксия может способствовать выявлению таких тяжелых форм нарушений сердечной деятельности, каким является синдром Адамс-Стокса. В связи с этим следует еще раз упомянуть о необходимости строгого медицинского отбора и медконтроля во время испытаний на высоте в барокамере и в первые часы после его окончания.

Похожие статьи:

  1. Сердечнососудистая система Нарушения в системе кровообращения во время действия ускорений по сравнению...
  2. Нарушение функций сердечно-сосудистой системы при воздействии на организм человека ударных перегрузок В. А. Эливанов В сложных условиях управления современными наземными воздушными...
  3. Значение длительной записи электрокардиограммы в условиях гипоксии для выявления отклонений в функциях миокарда — 2 Обследуемый Д-ов, 1929 г. рождения. Поступил в ЦНИАГ для очередного...

автор admin



Написать ответ

Вы должны войти чтобы комментировать.