Окт 26

Гипоксия

Ничто в теле не служит началом, но все одинаково начало и конец.

Гиппократ.

Интерес к гипоксии как одному из важнейших патологических состоянии организма существует уже сотни лет. Путь, который проделала наука о гипоксии от ее начала до сегодняшних дней, сложен и продолжителен. Хотя истинная роль кислорода, как окислителя (на примере горения), и, следовательно, как непременного участника процессов жизнедеятельности большинства биологических объектов стала известна более 200 лет назад (М. В. Ломоносов, Д. Лавуазье, Дж. Пристли). Прошло 100 лет, прежде чем было понято назначение «красящей субстанции крови» – гемоглобина – как одного из компонентов целостной кислородтранспортной системы [Stokes J., 1864]. Еще через 100 лет, с открытием подлинной роли 2,3-дифосфоглицерата в эритроците (Benesch R. Benesch R. E., 1967; Chanutin A., Curnish R., 1967) стала более или менее ясной суть процессов присоединения кислорода к гемоглобину и его отщепления.

Как видим, развитие науки о законах оксигенации организма нельзя назвать стремительным. И хотя вслед за гениальными догадками о роли кислорода и роли гемоглобина появлялись не менее значительные, научно глубоко обоснованные открытия, например открытие диссоциации оксигемоглобина [Krogh Д., Bohr С., 1907–1914] и роли кислорода как акцептора электронов водорода на конечном отрезке метаболической цепи клетки [Ваrcroft J., 1925; Warburg E. et al., 1929], следует констатировать, что при всех видимых успехах наука о гипоксии не слишком далеко продвинулась в глубинном понимании самой сути явления недостатка кислорода для организма. Наша аргументация подобного положения очень проста: если бы это было не так, то было бы можно излечивать большинство больных, находящихся в критических состояниях, поскольку гипоксия является одним из решающих факторов этой патологии. В самом деле, в «сценарии» критического состояния для гипоксии написана одна из главных ролей. По-видимому, это самый важный момент в рассуждениях, ибо кроме необратимых расстройств метаболизма в связи с дефицитом кислорода, кроме интоксикационных расстройств функций органов и, может быть, глобального иммунологического конфликта в организме, не существует других механизмов, определяющих танатогенез.

Однако все эти механизмы пока закрыты от нас плотной пеленой запутанных обстоятельств и последствий физиологических и патологических взаимодействий органов и систем между собой, а также взаимодействия их с патологическими экзогенными и эндогенными субстратами.

Вместе с тем сказать, что больной умирает от гипоксии или интоксикации – значит ничего не сказать. Подобные заключения приносят больше вреда, чем пользы, так как не позволяют разобраться в сути происходящих событий и, следовательно, эффективно помочь больному.

Необходимость в более или менее точном определении характера нарушений кислородного баланса в организме появилась давно. Еще в начале века было очевидно, что нарушение функций переноса кислорода может происходить на различных уровнях – дыхательном, гемическом и циркуляторном. В соответствии с этим и была предложена первая классификация гипоксических состояний как последствий этих поломок [Barcroft J., 1925]. В классификации все возможные варианты гипоксий делились на три категории – «аноксическую, анемическую и застойную аноксию» (так в тот период именовалась гипоксия). Однако в дальнейшем выяснилось, что разнообразие гипоксических состояний не исчерпывается этими тремя вариантами и бывают формы, при которых недостаточное обеспечение организма кислородом связано с возникающей по тем или иным причинам невозможностью утилизации его в клеточном метаболическом цикле. Была выделена еще одна форма кислородной недостаточности, которую Peters и D. Van Slyke описали в общих чертах в 1932 г. и предложили рассматривать в качестве самостоятельной, четвертой формы. Они назвали ее гистотоксической и считали результатом токсического разобщения клеточного метаболизма из-за блокады ряда ферментов и прежде всего цитохромоксидазы.

Выделение названных форм гипоксических состояний оказалось плодотворным прежде всего с клинических позиций, так как помогало понять патогенез наблюдающейся гипоксии и, следовательно, осуществлять патогенетическое лечение. Несомненным достоинством классификации является ее простота при высокой универсальности. На протяжении полувека не стихают споры о классификации гипоксических состояний, в частности о нецелесообразности включения гистотоксической гипоксии в группу истинных гипоксий. В 1948 г. на конференции по кислородной недостаточности организма в Киеве Г. Д. Дервиз предлагал исключить из числа гипоксий гистотоксическую гипоксию, которую он называл дезоксидативным состоянием. Однако это предложение не было принято. Не учтено оно также и при обсуждениях гипоксических состояний в 1953 и 1963 гг. В недавнее время также предлагалось не считать гистотоксическую гипоксию вариантом кислородной недостаточности [Ефунп С. П., Шпектор В. Д., 1981] и признать этот вид нарушения кислородного обеспечения клетки вариантом энергетической недостаточности, обозначив его термином «гипоэргоз». Мы не беремся определять значение и обоснованность разногласий по поводу классификаций кислородной недостаточности с патофизиологических позиций, поскольку это не является нашей задачей. С клинических же позиций они вряд ли имеют большой смысл, так как не расширяют возможностей при лечении гипоксических состояний и не влияют на понимание сути происходящих при гипоксии явлений.

Значение и смысл классификации Баркрофта – Ван Слайка состоит прежде всего в том, что она имеет ясную практическую и патогенетическую направленность, очень проста и соответствует не только прежним, но и современным диагностическим и лечебным возможностям клиники. Не случайно, по-видимому, все последующие классификации являлись, по сути, ее вариациями с теми или иными уточнениями. Классификация принята во всем мире, так как она удовлетворяет всех. Можно соглашаться или не соглашаться с выделением гипоксии периферического шунтирования, однако ясно, что предлагаемый вариант не имеет клинического выражения и не может быть диагностирован так же просто, как формы гипоксии, которые стали классическими.

Гипоксию в настоящее время понимают как недостаток кислорода в организме, независимо от того, чем он вызван, т. е. слишком широко и неконкретно. Именно это обстоятельство придает понятию «гипоксия» большую неопределенность. В самом деле, нередко приходится слышать из уст клиницистов такие определения, как «гипоксия миокарда», «гипоксия мозга, печени» и др. Если применительно к органам понимать указанный термин как условный, сигнализирующий о неблагополучном ходе метаболических процессов из-за недостатка кислорода, то с этих позиций его следует принимать как полезный и весомый. С позиций же патогенетических, требующих определения сущности состояния, данный термин, впрочем, как и термин «интоксикация», неудовлетворителен из-за его универсальности. В самом деле, оксигенация организма – это не только процесс его взаимодействия с окружающей средой, это еще и условия такого взаимодействия, определяемые функциональными обстоятельствами внутри самого организма (которые, кстати сказать, развиваются не только в пространстве, но и во времени).

Многие годы проблему гипоксии изучали с различных сторон. Однако преимущественным направлением было все же исследование функции внешнего дыхания, дыхательной недостаточности п состояния артериальной оксигенации. Это объясняется, прежде всего, техническими трудностями изучения объемного транспорта кислорода и метаболизма, которые еще не преодолены. Совершенно очевидно, что представления о функции внешнего дыхания, весьма полезные для клиники внутренних болезней, могут лишь частично характеризовать дыхательную недостаточность. Состояние артериальной оксигенации также является преимущественно отражением состояния легочного газообмена. Между тем гипоксия критических состояний в большинстве случаев формируется практически на всех звеньях жизнедеятельности организма и на всех этапах транспорта кислорода от альвеол до клетки, т. е. представляет собой многообразную патологию по существу всех функций организма. Именно поэтому оценка гипоксии как клинического явления требует исследования множества функций.

Таким образом, современные широко распространенные методы исследования проявлений гипоксии у крайне тяжелобольных не позволяют получить исчерпывающую информацию о сути происходящих в организме физиологических событий. Это лишает врача возможности адекватно влиять на развитие патологического процесса и целенаправленно компенсировать гипоксию.

Очевидно, что в широкой клинической практике следовало бы существенно усилить внимание к оценке не только дыхательной функции и результатов этой функции по состоянию артериальной оксигенации, но также объемного транспорта кислорода, его утилизации организмом и, наконец, состоянию остаточной венозной оксигенации. Это справедливо для анестезиологии – реаниматологии вообще и тем более при оценке состояния крайне тяжелобольных. Едва ли сейчас можно вылечить таких больных, основываясь лишь на клиническом опыте и но наитию; нужны точная и многосторонняя информация, и правильная ее оценка. Мы настаиваем на тезисе о точной оценке информации потому. что в медицине любая информация, как правило, не однозначна. В конечном счете, нужна правильная интерпретация ее.

В самом деле, следует знать, каково у больного PaO2, но если для полностью компенсированного по состоянию основных функций больного нормальный показатель является исчерпывающей информацией, то в отношении больного с декомпенсацией функций даже нормальный показатель PaO2 еще не свидетельствует о благополучии в общей системе транспорта кислорода. Более того, мы видели, как больные умирали от гипоксии (или, точнее сказать, при участии гипоксии), когда PaO2 было нормальным.

Здесь приведены и обсуждены подобные примеры. Но чтобы правильно и точно все это оценить, нужны опыт и знания.

Мы исходим из того, что понимание количественного выражения гипоксии и ее клинической сущности невозможно без одновременных исследований процессов газообмена в легких, циркуляторного компонента транспорта кислорода, его гемической составляющей и, наконец, результатов тканевого метаболизма. Несомненно, мы находили различные количественные выражения гипоксии на всех этапах следования кислорода от внешней среды к тканям. Иногда мы удивлялись тому, как малы и незначительны были признаки дефицита кислорода в пределах каждого из компонентов его транспорта и как велик был в то же время суммарный повреждающий эффект гипоксии для организма в целом. При этом мы выявляли различные степени и уровни компенсации гипоксии. Создавалось впечатление, что для снижения разрушающих и повреждающих эффектов гипоксии подчас важно не столько устранить непосредственный дефект транспорта кислорода в одном каком-либо его звене (хотя это тоже важно), сколько увеличить компенсирующие возможности другого звена. Чаще всего организм сам находил наиболее целесообразный путь компенсации, в частности при гипердинамическом синдроме. Задача врача в подобных ситуациях заключалась в том, чтобы придать этому синдрому наиболее рациональные формы компенсации с наименьшими потерями для функции системы и организма в целом.

В заключение необходимо сказать о сущности понятия «критическое состояние». В последние годы этот термин применяется довольно широко и отечественной и зарубежной медицинской практике. Подробно мы писали об этом ранее (Рябов Г. Л.. 1979]. Под термином «критическое состояние» следует понимать, состояние больного, при котором расстройства физиологических функций и нарушения деятельности отдельных систем и органов не могут спонтанно корригироваться путем саморегуляции и требуют частичной или полной коррекции или замещения. Следует подчеркнуть, что режим деятельности различных систем при критическом состоянии крайне неустойчив, хотя и восстановим. Деятельность врача, лечащего больного в критическом состоянии, должна быть направлена на достижение точной и аккуратной коррекции нарушенных функций и, в конечном счете, на их восстановление.

Глобальный характер гипоксии, наблюдающейся обычно в критических состояниях, диктует и структуру самой книги: в ней последовательно рассмотрены все четыре компонента транспорта кислорода в организме – дыхательный, циркуляторный, гемический и тканевый, а также их возможные сочетания.

Похожие статьи:

  1. Формы гипоксии В настоящее время проблема острого кислородного голодания, возникающего при подъеме...
  2. Гипоксия дыхательная Полеты современных самолетов, как правило, проходят в условиях разреженной атмосферы....
  3. Дыхательный аппарат человека Человек является жителем Земли и не приспособлен для жизни за...

автор admin \\ теги:



Написать ответ

Вы должны войти чтобы комментировать.