Дек 18

Исследования при пороках сердца

В практике врачебно-летной экспертизы наиболее часто встречаются случаи недостаточности митрального клапана. Диагноз «чистой» митральной недостаточности как ревматического клапанного порока сердца чрезвычайно сложен.

Насколько легко бывает методом аускультации уловить систолический шум, настолько часто бывает трудно установить его происхождение.

Различают следующие виды функциональных систолических шумов.

1. Шумы, зависящие от нарушения иннервации сосочковых мышц сердца (так называемые физиологические шумы). Доказано (Н. Н. Савицкий), что при воздействии соответствующими препаратами на блуждающий или симпатический нерв можно вызвать появление или исчезновение таких шумов. Эти шумы отмечаются у совершенно здоровых в отношении сердца лиц. Образуются они, по-видимому, при повышении тонуса сосочковых мышц, вследствие которого створки не доходят до уровня клапанного отверстия, т. е. двустворчатые клапаны при этом закрываются не полностью. Появление их может быть связано с эмоциональными напряжениями.

2. Шумы, зависящие от поражения сосочковых мышц сердца (ослабление их тонуса или сократимости), например, при дистрофиях миокарда, миокардитах, инфарктах, кардиосклерозе. Нарушение функции папиллярных мышц приводит к неполному смыканию створок клапанов. Так как сосочковые мышцы часто поражаются одновременно с остальным миокардом, то такая функциональная недостаточность нередко сочетается с относительной (см. ниже).

3. Шумы, обусловленные относительной недостаточностью клапанов вследствие временного растяжения мышечного кольца, располагающегося вокруг клапанного отверстия. Это может происходить при нестойких, обратимых поражениях миокарда (миокардиодистрофиях, миокардитах).

4. Шумы, связанные с ускорением тока крови (например, при резком нервном возбуждении, перемене положения тела, физических нагрузках) в конце глубокого выдоха, когда из-за присасывающего действия грудной клетки отток крови улучшается и скорость кровотока возрастает.

5. Шумы, зависящие от изменения свойств крови, например при выраженном малокровии.

Для функциональных шумов характерна изменчивость (то появляются, то исчезают в относительно короткие сроки, а также в связи с фазами дыхания или изменением положения тела). Они обычно более мягкие, чем органические. Напротив, органические (клапанные) шумы обычно более грубы, часто характеризуются как резкие, скребущие, пилящие или музыкальные (высокие).

При недостаточности митрального клапана убывающий систолический шум у верхушки сердца чаще начинается сразу за I тоном. По мнению некоторых авторов, по продолжительности, интенсивности, степени иррадиации шума к основанию сердца и в подмышечную область можно ориентировочно судить о выраженности митральной недостаточности. При выраженной недостаточности митрального клапана на фонокардиограмме (ФКГ) может регистрироваться ромбовидный систолический шум.

Дифференциация клапанного шума от функционального весьма сложна, так как шум аналогичной звуковой окраски (и формы на фонокардиограмме) может встречаться при кардиосклерозе, тиреотоксикозе, анемии и ряде других заболеваний, а также у практически здоровых людей.

Поэтому при недостаточности митрального клапана, т. е. пороке сердца, важно уловить следующие симптомы.

1. Ослабление I тона, обусловленное нарушением створок двустворчатого клапана. Степень ослабления I тона соответствует, как правило, степени недостаточности митрального клапана.

2. Акцент II тона над легочной артерией, возникающий при повышении давления в малом круге кровообращения. Расщепление II тона над легочной артерией вследствие запаздывания закрытия клапанов легочной артерии из-за замедленного изгнания крови из правого желудочка (встречается обычно при выраженной митральной недостаточности).

3. Патологический III тон сердца (результат увеличенного притока крови к левому желудочку).

На ранних стадиях митральной недостаточности правильный диагноз может быть поставлен только при целенаправленно собранном анамнезе (жалобы на сердце и суставы в настоящее время и в прошлом, были ли повторные ангины, хронический тонзиллит, ревматические атаки в прошлом, давность появления сердечного шума и т. п.) и всестороннем клиническом обследовании в целях исключения активного воспалительного (ревматического) процесса в сердце. В сомнительных случаях необходимо провести курс противоревматической терапии и лишь после этого переходить к функционально-нагрузочным пробам.

Наличие у обследуемого невротических проявлений (сердцебиения, боли в области сердца обычно колющего характера, эмоциональная лабильность, признаки вегетативной дистонии) обычно позволяет думать о функциональной природе систолического шума, если нет других данных, свидетельствующих о пороке сердца. Однако вяло текущий ревматический процесс (I степень активности ревматизма) может протекать при весьма похожих симптомах. В этих случаях только тщательное клиническое обследование и длительное наблюдение позволяют отвергнуть текущий процесс.

На более поздних стадиях митральной недостаточности, когда появляется изменение размеров сердца, улавливаемое перкуторно и рентгенологически, диагностика упрощается.

Во всех случаях подозрения на порок сердца необходимо записать фонокардиограмму в стандартных точках в покое и после физической нагрузки с применением различных фильтров. Не следует, однако, переоценивать значение усиления систолического шума после физической нагрузки как симптома клапанного порока, так как в последние годы получены убедительные данные, свидетельствующие о том, что и функциональные шумы часто не только не исчезают после физической нагрузки, но и нередко отчетливо усиливаются. Целесообразно провести фонокардиографическую пробу с атропином (см. раздел «Фонокардиография») – исчезновение шума при этом свидетельствует в пользу его функционального происхождения.

Не менее важна ежедневная аускультация обследуемого в различное время дня, в разных положениях: стоя, лежа на спине и на левом боку.

Перечень исследований, проводимых при сердечнососудистых заболеваниях

Характер исследования

В каких случаях проводится

ЭКГ в 12 отведениях в покое, во время пробы Мастера (запись по Нэбу) и после пробы (в трех стандартных отведениях и V4)

Во всех случаях

Скорость распространения пульсовой волны

То же

Пробы с задержкой дыхания и гипервентиляцией

При нарушениях сосудистого тонуса

Ортостатические пробы активная и пассивная

То же

Определение комплекса гемодинамических показателей

То же (при наличии механокардиографа)

ЭКГ при пробе с дыханием газовой смесью, обедненной кислородом

При наличии умеренных диффузных изменений на исходной ЭКГ

ЭКГ после подкожного введения 1–2 мл 0,1% раствора атропина

При некоторых нарушениях функции возбудимости и проводимости

Векторная электрокардиоскопия или векторкардиография

Для дифференциальной диагностики гипертрофии

Баллистокардиография

При подозрении на изменение сократительной функции миокарда

Фонокардиография

При подозрении на поражение клапанного аппарата сердца

Фазовый анализ систолы левого желудочка сердца (поликардиография)

При подозрении на нарушение сократительной функции миокарда

Анализы крови на холестерин, лецитин, липопротеиды, протромбин, фибриноген, С-реактивный белок, титр антистрептолизина, гиалуронидазы, сиаловую пробу

В зависимости от характера заболеваний

Проба Зимницкого

При патологических изменениях в моче

Примечание. Все нагрузочные пробы проводятся только при отсутствии противопоказаний.

Похожие статьи:

  1. Шум и вибрации Известно, что шумы (звуки) и вибрации могут оказывать неблагоприятное воздействие...
  2. Допустимая интенсивность шума при применении шумозащитного шлема (Об определении допустимых величин шумового воздействия при использовании шумозащитных шлемов....
  3. Шумы высокой интенсивности (К проблеме общей защиты организма от авиационных шумов высокой интенсивности....

автор admin \\ теги: , , ,



Написать ответ

Вы должны войти чтобы комментировать.